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 … ¿Por que la gente dice que los gatos tienen nueve vidas? Quizás esta creencia se deba a que pueden sobrevivir a caídas desde grandes alturas con pocas o mínimas lesiones. De ahí que pueda parecer que los gatos vuelven a la vida después de sufrir un accidente fatal.
 
La habilidad del gato para sobrevivir a accidentes que serían mortales para los humanos u otros animales se debe a un órgano del equilibrio especialmente desarrollado y a su tamaño pequeño y bajo peso corporal. Su capacidad para corregir y estabilizar su posición, hace que siempre al caer lo hagan sobre sus cuatro patas. Esto hace que el impacto sea absorbido por sus cuatro extremidades, que los gatos instintivamente flexionan para amortiguar su caída.
 
Sorprende que los gatos tengan más posibilidades de hacerse daño desde alturas intermedias de 2 a 6 pisos de altura que desde alturas superiores a 7 pisos. El motivo es que debido a su agudo sentido del equilibrio el gato desde una altura mayor tiene más tiempo para estabilizar su posición. Con la posición corregida, la fricción del gato con el aire es mucho mayor, frenando sensiblemente la velocidad de caída y preparándole para su aterrizaje contra el suelo.
 
Existe la creencia de que los bigotes de los gatos participarían en el formidable sentido del equilibrio de estos felinos. Sin embargo, estos apéndices tienen sobre todo una función propioceptiva, es decir les permite ponerse en contacto con el medio que les rodea, siéndoles muy útiles sobre todo en la oscuridad al poder reconocer con ellos los objetos que les rodean, pero en absoluto participan en la estabilidad del gato.
 

CLÍNICA NAVARRO - Dr. Rafael Pérez

Otorrinolaringología - Tratamiento del vértigo

Pasaje Ordoño II

León - España

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El vértigo / mareo. 
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                                                       - INTRODUCCIÓN -
 
Uno de los motivos por el que las personas acuden con más frecuencia al médico es por sentirse mareados. Sin embargo, lo que los pacientes definen con la palabra mareo pueden ser sensaciones muy diferentes. Por ejemplo el vértigo es la falsa percepción de que estás girando o que tu entorno gira en torno a ti. La inestabilidad o el desequilibrio son sensaciones que el paciente puede describir también con el término mareo. Estas molestias pueden ser continuas o en forma de crisis, se pueden acompañar de síntomas de muchos tipos y desencadenarse por circunstancias muy dispares. Esta complejidad del síntoma va en concordancia con la variedad de enfermedades que pueden producirlo. Tal es así que existe una subespecialidad llamada otoneurología dentro de la otorrino para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Además, y debido a que muchas enfermedades son del ámbito de otras especialidades médicas como neurología, psicología o rehabilitación, es preciso en muchas ocasiones un abordaje multidisciplinar de estos pacientes. El otorrinolaringólogo que a través de la experiencia y el estudio ha desarrollado las habilidades diagnósticas y terapéuticas para solucionar las enfermedades asociadas al síntoma mareo es el OTONEURÓLOGO.
 
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el sentido del equilibrio: 


Los sentidos son los órganos de nuestro cuerpo que nos permiten relacionarnos con nuestro entorno. El órgano del equilibrio, localizado en el oído, recibe información de la situación, el movimiento y la aceleración de nuestro cuerpo en relación con el espacio. Esta información generará multitud de repuestas, la mayoría motoras, que nos permiten mantener la estabilidad y realizar de forma coordinada los movimientos. El sistema vestibular, una compleja estructura formada por múltiples órganos de nuestro cuerpo interconectados entre si, y del que el órgano del equilibrio es parte esencial, es el que se encarga de integrar y desarrollar esta respuesta. En la mayoría de las ocasiones las respuestas motoras generadas son automáticas, sin que medie nuestra voluntad o conciencia sobre ellas. El mantenimiento de la postura y del equilibrio es un ejemplo claro de este tipo de respuesta. Pero también existen movimientos complejos voluntarios en donde el sistema vestibular junto con la corteza cerebral interactúan para así poder realizar desplazamientos con la fuerza y precisión requeridos
 
 
El órgano del equilibrio forma parte del oído interno junto con la cóclea, órgano sensorial de la audición. Ambos órganos se relacionan tanto anatómica como funcionalmente y están constituidos por un conjunto de cavidades membranosas dentro del hueso temporal del cráneo. El estímulo que desencadena la respuesta nerviosa es en ambos un estímulo mecánico, concretamente el movimiento del fluido en el interior de esas cavidades. En el caso de la cóclea, órgano sensorial de la audición, el movimiento del líquido se produce en una cavidad con forma de caracol cuando la onda sonora captada en el tímpano es trasmitida a través de los huesecillos del oído a su interior. Aunque claramente diferenciados, el órgano del equilibrio o vestibular y el órgano auditivo o coclear comparten a través de un conducto que les une el líquido que contienen. Esto explica porque en algunas ocasiones los síntomas de vértigo se acompañan de síntomas auditivos y viceversa.
 
 
 
 
 
El órgano vestibular o del equilibrio está formado por un conjunto de cavidades membranosas interconectadas entre si. Su forma es el de una “pelota con tres asas”, siendo las asas tres conductos membranosos que se disponen en la dirección de los tres planos del espacio. Tanto la “pelota” (vestíbulo) como las “asas” (conductos semicirculares) contienen los órganos sensoriales que se estimulan con el movimiento del líquido que se produce durante los cambios de posición de la cabeza o el cuerpo, o durante los movimientos de traslación de nuestro cuerpo en conjunto. La disposición en el espacio de los diferentes órganos sensoriales y de las cavidades que los contienen no es caprichosa, si no que está diseñada para poder captar el movimiento que se produzca en cualquier dirección. Es más, la configuración del órgano vestibular en ambos lados es tal que al mover la cabeza se produce la estimulación coordinada de ambos órganos vestibulares a la vez. Esto hace que la información enviada por ambos sea igual y complementaria. Cuando esto no es así se puede producir vértigo y alteraciones del equilibrio.
 
 
 
Sin entrar a describir con detalle los órganos sensoriales que ocupan cada una de las cavidades que constituyen el órgano vestibular, es importante remarcar por su trascendencia médica un aspecto de aquellos situados en el interior de la “pelota” o vestíbulo. Dentro de la “pelota” existen dos bolsas membranosas que reciben el nombre de sáculo y utrículo, y en el interior de cada una de ellas se encuentra el órgano neurosensorial que recibe el nombre de mácula. La relevancia de las máculas es que en su constitución existen unas minúsculas partículas cálcicas u otoconias. Por diferentes motivos estas “piedrecitas” pueden desprenderse del órgano sensorial y permanecer inmersas en el líquido contenido en las cavidades del órgano vestibular. Cuando cambiamos la posición de nuestra cabeza en relación con el espacio las otoconias desprendidas pueden provocar estimulaciones anómalas en el órgano vestibular, estimulaciones que no son acordes con las percibidas por el órgano contralateral. Esta incoherencia en la información enviada a nuestro cerebro por ambos órganos vestibulares desencadena el vértigo más común de todos, el llamado vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).
 
 
 
¿qué es el vértigo? 
 

El vértigo es una sensación no real de movimiento rotatorio del entorno o de uno mismo en relación con este. Aunque su concepto parece muy preciso, en muchas ocasiones tanto los pacientes como los médicos consideran como vértigo sensaciones que no se ajustan a esta descripción. El mareo, el desmayo, el desvanecimiento, la inestabilidad o el desequilibrio son sensaciones diferentes al vértigo, pero que frecuentemente los pacientes las confunden con él. Aunque también es cierto que estas sensaciones se superponen y aparecen asociadas en algunas situaciones.
 
El vértigo es un síntoma, no una enfermedad. Si acudimos al médico por una dolencia y nos dice que tenemos un vértigo es como si vas con dolor de cabeza y te dice que tienes una cefalea. No te está dando un diagnóstico y, por tanto, si te da un tratamiento contra el vértigo lo único que está haciendo es intentar eliminar la sensación de vértigo. No te está curando la enfermedad. Por supuesto que cuando el paciente se encuentra tan mal, esto es lo primero que hay que hacer. Pero es fundamental intentar conocer el origen del vértigo.
 
El número de enfermedades que pueden producir el síntoma vértigo o síntomas parecidos es muy grande. Además, pueden ser tan variadas que van desde alteraciones cardio-vasculares a enfermedades del oído, pasando por enfermedades neurológicas, metabólicas o psiquiátricas. Por tanto, saber cual es la causa del vértigo / mareo para así tratarlo correctamente es muchas veces un verdadero reto. Tal es así que en algunos casos es una tarea en la que intervienen diferentes especialistas médicos, siendo el otorrino quien ha de coordinar este equipo.
 
Por otra parte, el paciente que sufre por primera vez de vértigo ha de saber que en el 80% de los casos el pronostico es bueno, bien porque la enfermedad se cure por si misma, o bien porque se resuelva con el tratamiento adecuado. No obstante, en el 20% restante existen tanto enfermedades de vértigo crónico que pueden afectar a la calidad de vida del paciente, como enfermedades que por su naturaleza pueden poner en riesgo su vida.
 
Por tanto, es indudable que el síntoma vértigo y las enfermedades que lo causan deben ser evaluadas y tratadas por médicos especialmente entrenados en estas patologías. La otoneurología es la especialidad médica que dentro de la otorrinolaringología se dedica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades relacionadas con el síntoma vértigo. Si padeces esta dolencia no dudes en acudir a un otoneurólogo. Es quien mejor podrá ayudarte.
 
 
  
 
¿por qué se produce? 
 
 
Los reflejos son actos involuntarios de nuestro cuerpo que realizamos inconscientemente, que están regulados por el sistema nervioso y que tienen múltiples funciones. En el oído un ejemplo típico de acto reflejo es la contracción de un pequeño músculo en su interior que tiene por misión inmovilizar los huesecillos del oído cuando el sonido exterior es muy intenso. Este reflejo, llamado “reflejo estapedial”, amortigua los ruidos del entorno y protege al oído frente a su exposición. Para que se produzca este acto reflejo es necesario que nuestro cuerpo reciba la estimulación que lo origina, que el cuerpo considere que esa estimulación supera el límite o umbral establecido para ese reflejo y que, cuando sea así, desencadene la respuesta apropiada. En cada acto reflejo intervienen diferentes estructuras nerviosas localizadas en diferentes regiones del sistema nervioso y que en conjunto reciben el nombre de “arco reflejo”. Otro reflejo, el rotuliano, que exploran los médicos golpeando la rodilla con un martillo es quizás el más popular.
 

 
Como vimos el vértigo es la sensación no real de movimiento de las cosas que nos rodean o de que nuestro cuerpo se mueve en relación con el entorno. Esta desagradable sensación está provocada por la alteración de un acto reflejo de nuestro cuerpo, “el reflejo vestíbulo-ocular”. Este reflejo tiene por misión mantener estable la imagen que nuestro ojo proyecta en la retina durante los movimientos de la cabeza / cuerpo. Por ejemplo, cuando estamos mirando al frente y giramos la cabeza para ver algo situado en el lado derecho de nuestro entorno, la estimulación que este giro produce en el órgano del equilibrio desencadena el reflejo vestíbulo-ocular. Con este reflejo el ojo es capaz de fijar la imagen a la que dirigimos nuestra mirada de una forma estable en la retina. Para conseguir esto, durante el recorrido de la cabeza de un punto a otro, en el ojo se desencadena un movimiento compuesto de dos fases y regulado por el reflejo vestíbulo-ocular. En una primera fase el ojo se mantiene inmóvil mientras la cabeza se mueve. En una segunda fase el ojo se mueve rápidamente para recuperar la posición perdida. Estas “sacudidas” de los ojos se producen de forma repetida y totalmente inconsciente durante el giro de la cabeza. Este movimiento compuesto del ojo se llama “nistagmo”, es totalmente fisiológico y es el resultado del reflejo vestíbulo ocular.
 

 
Las estructuras implicadas en este reflejo son múltiples. En un primer lugar está el órgano del equilibrio que, localizado próximo al oído, es el órgano receptor sensorial estimulado por la rotación de la cabeza. Las sensaciones captadas por el órgano vestibular discurren por un nervio hasta unos “núcleos vestibulares” situados en una parte del sistema nervioso central llamada tronco del encéfalo, zona que sirve de nexo de unión entre la médula espinal y el cerebro. Desde estos núcleos, lugar donde se integra la información recibida, se envían como respuesta órdenes a otros territorios del sistema nervioso. Uno de estos territorios son los “núcleos óculo-motores” situados más arriba en el tronco del encéfalo y que tienen por misión regular el movimiento conjugado de los ojos. Desde estos núcleos parten los nervios motores que transmiten las ordenes de contracción / relajación de los músculos que, situados dentro de la órbita, determinan el movimiento de los ojos. Este largo camino que va desde el órgano del equilibrio a los ojos y que constituye el “arco del reflejo vestíbulo ocular” es recorrido en milésimas de segundos por el estímulo nervioso. Cualquier enfermedad que afecte a una parte de este recorrido puede provocar una alteración en el reflejo vestíbulo-ocular y desencadenar un movimiento anómalo de los ojos en situaciones en las que el paciente permanece quieto. Este movimiento de los ojos produce en el paciente una desagradable sensación que interpreta como si él mismo o el entorno se moviesen, cuando en realidad está quieto. Esta oscilación anómala de los ojos recibe el nombre de nistagmo patológico y es el origen de la sensación de vértigo.
 

 
Sin embargo, como ya se indicó en el capítulo “El Sentido del Equilibrio” las cosas son mucho más complejas. Los componentes del reflejo vestíbulo-ocular, aunque muy importantes, son sólo una pequeña porción de todos los órganos y conexiones que forman parte del sistema vestibular. Tal es así, que al día de hoy todavía existen muchas sombras en el conocimiento médico sobre los sistemas que de una forma u otra actúan en todo lo relacionado con la estática y dinámica de nuestro cuerpo. Existen otros muchos reflejos automáticos e involuntarios que como el vestíbulo-ocular se originan en el órgano vestibular (“oído”) y cuyas respuestas motoras tienen por misión regular la postura corporal (reflejo vestíbulo-espinal) o la posición de la cabeza (reflejo vestíbulo-cervical). El cerebelo, una porción del encéfalo situada en la región posterior, debajo del lóbulo occipital y detrás del tronco del encéfalo, es un órgano fundamental en la coordinación de los movimientos y en el mantenimiento de la estabilidad corporal. El sistema reticular localizado en el bulbo raquídeo y donde se encuentra situado el centro del vómito o el hipotálamo donde se ubican las neuronas del centro termorregulador son algunos de los órganos que forman parte también del sistema vestibular, y que justificaría por ejemplo los vómitos que se producen en la cinetosis o mareo producido por el movimiento. Por supuesto que la corteza cerebral, que hace conscientes muchos de los automatismos del sistema nervioso y que en última instancia nos permite modificar nuestra postura y realizar movimientos voluntariamente, constituye una parte importante del sistema vestibular. Entre todos estos órganos se establecen además múltiples conexiones que interactúan entre sí, haciendo del sistema vestibular uno de los más complejos del organismo. Las enfermedades que pueden afectarlo son por tanto múltiples y se pueden manifestar clínicamente de muchas formas. Todo esto hace que el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio o la movilidad corporal sea todo un desafío.
 
 
  
 
¿qué enfermedades lo causan? 
 
Las enfermedades que cursan con el síntoma vértigo o mareo pueden clasificarse en cuatro grandes grupos:
 
1.- Enfermedades del oído.
 
2.- Enfermedades neurológicas.
 
3.- Alteraciones psicológicas.
 
4.- Enfermedades cardio-vasculares, metabólicas y tóxicas.


La frecuencia con la que aparecen en la población estas enfermedades es importante a la hora de determinar la relevancia de cada una de ellas. Así, 47% de los pacientes que acuden al médico con esta dolencia padecen una enfermedad en el oído, 23% tienen una enfermedad neurológica, 18% una alteración psicológica, 9% otro tipo de enfermedad metabólica, cardio-vascular o tóxica y, por último, un 3% en los que no está claro el origen del vértigo. En algunos casos se pueden asociar varias enfermedades juntas en el mismo paciente, sobre todo las alteraciones psicológicas, que potencian los síntomas que ya padece el paciente.
 
ENFERMEDADES FRECUENCIA
 Enfermedades del oído
 47%
 Enfermedades neurológicas
 23%
 Alteraciones psicológicas
 18%
 Enfermedades metabólicas, cardio-vasculares o tóxicas
 9%
 Causa desconocida
 3%
 
 
1.- ENFERMEDADES DEL OÍDO (“vértigos periféricos”): 

Como hemos visto, casi la mitad de los pacientes que se presentan en la consulta del otorrino con este padecimiento (47%) padecen alguna de las siguientes enfermedades del oído:
 
1.1.- Vértigo posicional paroxístico benigno – VPPB - (17%).
 
1.2.- Enfermedad de Meniere (10%).
 
1.3.- Neuritis vestibular (8%).
 
1.4.- Vestibulopatía bilateral (7%).
 
1.5.- Paroxismia vestibular (4%).
 
1.6.- Fístula perilinfática (1%).
 
El vértigo posicional, la enfermedad de Meniere y la neuritis vestibular, por ese orden, son las causas más frecuentes y las que en la actualidad están más claramente establecidas. La vestibulopatía bilateral y la paroxismia vestibular son las descritas desde hace menos tiempo. Aunque totalmente diferentes, a veces es difícil discernir cuando se trata de una o de otra enfermedad. Su diferenciación diagnóstica es importante ya que el tratamiento es diferente en cada una de ellas. A continuación las describiremos con más detalle.
 
  
1.1.- Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): 
  
Posiblemente, hoy en día es la enfermedad de vértigo mejor conocida. Se produce por la estimulación anómala de un laberinto, cuando unas pequeñas partículas (otoconias) que forman parte de algunos receptores neurosensoriales (mácula utricular), se desprenden y quedan libres en el órgano del equilibrio. Al desplazarse con los movimientos de la cabeza, producen en el lado donde están excitaciones nerviosas que no concuerdan con la información enviada al cerebro desde el lado contrario. Como consecuencia se produce una alteración en el reflejo vestíbulo-ocular, con un movimiento característico de los ojos (nistagmo patológico) y una sensación de vértigo en el paciente. Este vértigo es por tanto posicional, ya que se desencadena cuando el paciente realiza determinados movimientos (acostarse sobre un lado, levantar la cabeza o mirar hacia abajo), movimientos que desplazan esas partículas desprendidas a lo largo del vestíbulo. Es también paroxístico porque aparece de forma repentina y la sensación de vértigo dura menos de un minuto, aunque el paciente puede encontrarse inestable o inseguro el resto del día. Y es benigno, puesto que en pocas semanas cura sólo, aunque existen excepciones. Tanto su diagnóstico como su tratamiento, ambos sencillos y con un alto porcentaje de éxito, se expondrán en las secciones siguientes.
 
 
1.2.- Enfermedad de Meniere:
 
Por desgracia esta es una enfermedad crónica que no tiene como tal curación. Se caracteriza por la aparición de ataques espontáneos y recurrentes de vértigo invalidante de horas de duración, pérdida auditiva progresiva (que empeora durante las crisis de vértigo), sensación de taponamiento en el oído y zumbidos. Aunque originalmente descrito a mediados del siglo XIX, aún hoy en día existen muchas lagunas en el conocimiento médico respecto a su origen y tratamiento. La causa de los ataques de vértigo y el progresivo deterioro de los órganos de los sentidos del oído y del equilibrio se debe al aumento de presión interna del líquido contenido en las cavidades del oído interno. Las causas de este trastorno en el intercambio de líquido e iones en los líquidos del oído son múltiples. Así traumatismos, infecciones del oído o las alteraciones inmunológicas pueden ser el origen de esta enfermedad, aunque en muchas ocasiones no se detecta ninguna causa.
 
 
 
1.3.- Neuritis vestibular:
 
La neuritis vestibular produce un cuadro de vértigo muy intenso de días o semanas de duración totalmente invalidante. El paciente se encuentra acostado con abundantes nauseas y vómitos, e inmóvil ya que cualquier tipo de movimiento empeora el mareo. Su origen es una infección vírica del nervio vestibular, nervio que lleva la información captada por los receptores sensoriales (órgano del equilibrio) al cerebro para su procesamiento. Actualmente existen evidencias de que la infección se produce por una reactivación de unos virus (Virus del Herpes Simple tipo I – VHS I) que se encuentran acantonados y latentes en los ganglios del nervio vestibular.
 
 
1.4.- Vestibulopatía bilateral:
 
La vestibulopatía bilateral ocurre cuando ambos órganos del equilibrio están dañados. Los síntomas típicos son la inestabilidad y las alteraciones visuales. De forma característica la inestabilidad se acentúa en situaciones en las que el paciente pierde o se alteran las referencias sensoriales tanto visuales como las obtenidas por el contacto de los pies con el suelo, es decir en la oscuridad o cuando andamos sobre superficies irregulares o blandas (colchoneta). Las alteraciones visuales en esta enfermedad consisten en la sensación de que los objetos que vemos vibran o se mueven cuando lo hace la cabeza (oscilopsia) e incluso los pacientes se quejan de visión borrosa cuando la mueven bruscamente. El vértigo rotatorio típico, por el contrario, es excepcional.
 
El fallo vestibular bilateral es la causa más frecuente de mareo desencadenado por el movimiento en pacientes ancianos y su causa es el proceso degenerativo de las células sensoriales del equilibrio inherente al envejecimiento. Esto llega a provocar un claro impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes y es el motivo fundamental de las caídas en las personas de edad avanzada. Sin embargo, la vestibulopatía bilateral puede aparecer más pronto y ser secundaria por ejemplo al efecto tóxico que algunos medicamentos tienen sobre el órgano del equilibrio (gentamicina), a una enfermedad de Meniere bilateral avanzada, a una neuronitis vestibular bilateral o a una enfermedad autoinmune del oído.
 
 
1.5.- Paroxismia vestibular:

Enfermedad caracterizada por repetidos y breves (segundos a minutos) ataques de vértigo intenso (“quick spins”), que pueden estar acompañados por pérdida auditiva y zumbido en el oído. En muchas ocasiones se desencadenan cuando el paciente adopta determinadas posiciones de la cabeza. Están originados, al igual que otras enfermedades como el espasmo hemifacial o la neuralgia del trigémino, por la irritación del nervio cocleo-vestibular (sobre todo por compresiones del nervio por vasos sanguíneos vecinos).
 
 
1.6.- Fístula perilinfática:
 
Esta condición poco frecuente consiste en la existencia de una comunicación anómala del oído interno con el “exterior” (el oído medio) o con la cavidad craneal. Los cambios de presión que pueden aparecer en el oído medio (al sonarse la nariz, durante el aterrizaje de un avión o en la inmersión del buceo) o en la cavidad craneal (durante el esfuerzo físico o al levantar pesos) pueden trasmitirse al órgano del equilibrio situado en el oído interno. La transmisión de la onda de presión al líquido del oído interno provoca una estimulación anómala del laberinto y la sensación de vértigo. Esta forma típica de desencadenarse el vértigo junto con el antecedente de un traumatismo en el oído (trauma directo, sonoro o un barotraumatismo) son los dos aspectos más característicos del vértigo provocado por una fístula perilinfática.
 
El síndrome de la dehiscencia del canal semicircular superior es un tipo de fístula perilinfática en la que están en contacto el canal semicircular superior con la duramadre de la cavidad craneal sin la protección ósea habitual. Este condición se considera hoy día como una de las causas más frecuentes de fístula perilinfática.
 
  
2.- ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS (“vértigos centrales”): 
 
Son la segunda causa más frecuente de vértigo / mareo (23% del total). Dentro de estas la más prevalente es “el vértigo asociado a migraña” con un 10% de los casos. El otro 13% lo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades neurológicas que de algún modo u otro pueden llegar a afectar cualesquiera de las vías o componentes que forman parte del complejo sistema vestibular.
 
2.1.- Vértigo asociado a migraña (10%).
 
2.2.- Otras enfermedades neurológicas (13%).
 
2.1.- Vértigo asociado a migraña:
 
La asociación de migraña con crisis de vértigo, aunque conocida desde hace muchos años, no se ha considerado como una enfermedad causante de vértigo hasta hace poco tiempo. La migraña es un tipo de cefalea con unos criterios diagnósticos claramente definidos. En el conjunto de los síntomas típicos del paciente con migraña, tales como la presencia de un aura (alteraciones visuales como destellos, puntos,...), las alteraciones gastrointestinales (nauseas, vómitos), la hipersensibilidad sensorial (fotofobia, fonofobia u osmofobia) o la cefalea, hay que considerar el vértigo, que puede aparecer hasta en un 25% de pacientes. De carácter variable tanto en frecuencia como en intensidad, se puede desencadenar por cambios de la posición del cuerpo. También es frecuente en estos pacientes la aparición de mareo con los desplazamientos (coche, barco,...) o con el movimiento del campo visual.
 
 
2.2.- Otras enfermedades neurológicas:
 
El vértigo o mareo puede ser un síntoma de las múltiples enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso central. Los numerosos centros nerviosos y las vías que los conectan, y que regulan el funcionamiento del sistema del equilibrio, están distribuidos por todo él. Por tanto, las alteraciones vasculares producidas por trombos o hemorragias, las enfermedades neurodegenerativas tales como la esclerosis múltiple o los tumores que se localizan a este nivel pueden cursar con vértigo / mareo de carácter más o menos intenso. La particularidad de estas patologías es su potencial riesgo vital y/o la gravedad de su curso clínico, siendo en estas enfermedades su diagnóstico precoz especialmente relevante.
 
  
3.- ALTERACIONES PSICOLÓGICAS: 

¿Qué fue primero el huevo o la gallina? Esta expresión nos sirve para entender el comportamiento que tienen las alteraciones psicológicas con el vértigo y viceversa. Podemos considerar al síntoma vértigo / mareo como “el huevo” y la enfermedad psico-psiquiátrica como “la gallina”. Muchas veces es difícil discernir que aparece primero. Por una parte, es común encontrar pacientes con enfermedades de vértigo diagnosticadas, que padecen de forma reactiva alteraciones psicológicas como ansiedad, ataques de pánico o depresión. Pero por otra, existe un grupo numeroso de pacientes con vértigo / mareo en los que, una vez excluidas las causas médicas objetivas que producen este síntoma, observamos actitudes, reacciones u otro tipo de manifestaciones que nos indican la presencia de un cuadro psicógeno como causa subyacente inicial. De cualquier forma, las alteraciones psicológicas relacionadas con el vértigo o mareo favorecen y potencian la aparición del síntoma y la adopción de comportamientos de evitación, muchas veces inapropiados. Es, por tanto, primordial el tratamiento correcto de estas enfermedades asociadas.
 
  
4.- ENFERMEDADES CARDIO-VASCULARES, METABÓLICAS Y TÓXICAS: 
 
Aunque no son crisis de vértigo en sentido estricto, no es raro encontrar en las consultas por vértigo pacientes que refieren episodios repetidos de inestabilidad, desvanecimiento o presincope. Por tanto, es muy importante investigar en la entrevista al paciente la posibilidad de que se trate de algún problema de carácter cardio-vascular, metabólico o tóxico medicamentoso.
La hipotensión ortostática es un ejemplo típico de este grupo. El fallo en la regulación de la distribución de la presión arterial cuando el cuerpo pasa de estar echado a la posición de pie por el efecto de la gravedad, es la causa de que el paciente note un mareo o desvanecimiento. También puede estar motivado por la utilización de una incorrecta medicación para la hipertensión arterial. La presencia de un bajo nivel de azúcar en sangre en pacientes diabéticos también puede originar episodios de mareo.
Un aspecto que merece destacar como causa de mareo / vértigo es el efecto secundario y las interacciones que los medicamentos pueden producir en los pacientes. Antibióticos, anti-hipertensivos, ansiolíticos, antidepresivos, anti-inflamatorios e incluso fármacos utilizados para tratar el vértigo pueden ser el origen de mareos o vértigos en el paciente. Más aún si consideramos la sobremedicación de muchos pacientes, sobre todo aquellos de edad avanzada.
 
  
 
¿cómo se diagnostica? 
 
 
En el diagnóstico de las enfermedades del equilibrio la historia clínica o entrevista con el paciente es sin lugar a dudas la parte más importante. Tal es así, que en casi el 80% de los pacientes podemos llegar a saber que enfermedad le está provocando el vértigo. En un segundo término, una exploración detallada nos permite obtener los datos clínicos que apoyarán la sospecha diagnóstica. Por último, las exploraciones instrumentales corroborarán el diagnostico formulado y permitirán descartar algunas patologías en las que aún persistían dudas. Por tanto, el diagnóstico, que en el paciente con mareo / vértigo requiere dedicar más tiempo que en otras enfermedades, se sostiene en:
 
1.- La entrevista.
2.- La exploración.
3.- Las pruebas diagnósticas.
  
 
1.- LA ENTREVISTA:
 
Conociendo el carácter de la crisis de mareo / vértigo (sensación de giro, desvanecimiento,..), su duración (segundos, minutos, horas o días), su frecuencia o periodicidad, los síntomas acompañantes o los factores desencadenantes podemos en muchas ocasiones intuir un diagnóstico. Por ejemplo, aquellos pacientes que sufren crisis de segundos de duración y que aparecen al acostarse en la cama es muy probable que padezcan un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). O aquellos que han presentado una única crisis de días de duración, que les ha obligado a permanecer en la cama con nauseas y/o vómitos, seguramente se trate de una neuritis vestibular.
 
Las alteraciones auditivas (zumbidos, pérdida auditiva,...) o la presencia de síntomas neurológicos (cefalea, visión doble o diplopia,...) son también muy significativos. Los antecedentes médicos y quirúrgicos son datos relevantes que deben ser recogidos en la historia del paciente. También es muy importante conocer que medicamentos toma actualmente el paciente. Es interesante entregar un cuestionario en el que pueda exponer de forma concisa y concreta sus síntomas así como otros aspectos que se consideren relevantes.
  
 
2.- LA EXPLORACIÓN:
 
Es vital estructurar y sistematizar la exploración del paciente con vértigo. Sólo así podremos realizarla correctamente y no pasar por alto ninguna de las partes de las que se compone. El estudio del reflejo vestíbulo-ocular, encargado de fijar la imagen en la retina durante los movimientos de la cabeza, y los test utilizados para la valoración del sistema nervioso central, son los aspectos más importantes en esta exploración. En este sentido, el examen meticuloso del ojo y de sus movimientos en diferentes situaciones es la piedra angular de la investigación del vértigo en estos pacientes.
 
La videonistagmoscopia es una prueba que permite visualizar los ojos del paciente en la oscuridad con unas gafas con cámara de infrarrojos. La visualización y grabación de los movimientos de los ojos y su respuesta en diferentes condiciones, por ejemplo la colocación de una vibración en el cuello, permite saber si existe una diferencia en la función entre ambos órganos del equilibrio. La confirmación de la existencia de una asimetría del reflejo vestíbulo-ocular de ambos lados es un dato relevante en el diagnóstico de las enfermedades de vértigo del oído.
 
  
 
Además, el hecho de que el paciente con estas gafas no tenga referencias visuales para fijar la mirada, aumenta la sensibilidad de algunos de los test diagnósticos que realizamos. Por ejemplo, el diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la enfermedad de vértigo más frecuente, se basa en la observación de un nistagmo (movimiento en forma de “sacudida” de los ojos) cuando el paciente adopta una posición determinada en la camilla (“prueba de Dix-Hallpike”). En muchas ocasiones este movimiento no se objetiva porque el paciente lo “suprime” cuando fija la mirada en algún punto de su entorno. La realización de esta prueba con las gafas no permite al paciente fijar su mirada, aumentando así la sensibilidad de la prueba.
  
 
3.- LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
 
Podemos considerar dos grandes grupos dentro de las pruebas diagnósticas que utilizamos para el estudio del vértigo. Dentro del primer grupo estarían las pruebas diagnósticas que tienen por finalidad el estudio de la función del órgano vestibular, mientras que en el segundo estarían otras que, como las pruebas de imagen (escáner, resonancia,...) o los análisis de sangre, tienen otra finalidad. Por supuesto que para el estudio del paciente con vértigo no es necesario solicitar todas y cada una de estas pruebas. La sospecha diagnóstica es la que ha de guiar la petición juiciosa de, por lo general, estas costosas y largas pruebas.
 
A.- Pruebas de estudio de la función vestibular:
 
A.1.- Videonistagmografía.
A.2.- Posturografía.
A.3.- Potenciales evocados miogénicos.
A.4.- Video Head Impulse Test.
 
B.- Otras pruebas diagnósticas:
 
B.1.- Estudio de la audición (audiometría, timpanometría, potenciales auditivos).
B.2.- Pruebas de imagen (tomografía computerizada – TC – o escáner, resonancia
        magnética nuclear – RMN).

B.3.- Análisis de sangre.
  
 
Videonistagmografía: 
 
Al igual que en la videonistagmoscopia la prueba consiste en visualizar y grabar los ojos del paciente en la oscuridad utilizando unas gafas con una cámara de infrarrojos. Pero a diferencia de la anterior, la videonistagmografía nos permite registrar y medir el movimiento de los ojos con un programa informático creado para tal fin. Al paciente se le somete a diferentes ejercicios o situaciones que provocan un movimiento en los ojos que se puede cuantificar y comparar con patrones de normalidad establecidos para pacientes sanos.
 
  
 
Algunos de estos ejercicios estudian el funcionamiento de los ojos cuando se mueven por ejemplo siguiendo un punto luminoso que se desplaza lentamente en el campo visual en el plano horizontal o vertical (seguimiento ocular). O un punto que aparece y desaparece en el periferia del campo (sacadas oculares). Estos y otros movimientos realizados por los ojos están regulados por el sistema nervioso central, por lo que sus enfermedades pueden alterar sus resultados.
 
Pero quizás la parte más importante de esta prueba es el estudio del reflejo vestíbulo-ocular, es decir de los movimientos oculares de fijación del entorno en los que interviene el laberinto u órgano del equilibrio. Algunos de estos test no son fisiológicos, como la estimulación del laberinto introduciendo agua o aire frío y caliente a través del conducto del oído. Esto provoca un movimiento en los ojos (nistagmo) que podemos medir y comparar el resultado en ambos oídos. Las diferencias en la intensidad del nistagmo nos indicaría que un órgano del equilibrio funciona más o menos que el del otro lado, pudiendo deducir la presencia de un daño en el que funciona menos. También podemos desencadenar de manera natural este reflejo haciendo girar al paciente en un sillón hacia un lado y hacia el otro y valorar las diferencias que aparecen.
 
    

Sin embargo, estas pruebas sólo representan una pieza en el puzzle diagnóstico del vértigo. Algunos pacientes llevados por el desaliento al no darles ninguna solución frente a sus mareos, sobrevaloran estas pruebas pensando que con ellas vamos a poder descubrir la llave del tratamiento de su patología. Por desgracia, aportan una información limitada que en la mayoría de las ocasiones puede obtenerse en una exploración detallada previa.
  
 
Posturografía: 
 
En estas prueba el paciente ha de estar de pie manteniendo el equilibrio sobre una plataforma móvil en diferentes situaciones con distinto grado de dificultad. Ojos abiertos y cerrados, entorno visual fijo o móvil y plataforma estable o también móvil. La combinación de estas condiciones provoca variaciones en la posición y presión del centro de gravedad del paciente que son registrados a través de un programa informático.
 
omparando los resultados del paciente en la condición óptima (ojos abiertos, entorno visual fijo, plataforma estable) con los obtenidos en otras situaciones más conflictivas y con los patrones de normalidad ya establecidos se obtienen una serie de variables que ayudan a descubrir que partes del sistema del equilibrio están más afectadas, así como, conocer que estrategias ha elaborado el paciente, en algunas ocasiones erróneas, para mejorar su estabilidad.
 
La posturografía no es un método útil en el diagnóstico diferencial de las enfermedades que producen vértigo o mareo. No aporta información válida en ese sentido. No obstante, como indica la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery y American Academy of Neurology es “un método clínicamente útil para el estudio del equilibrio humano, que aísla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integración sensorial y motora tanto en sujetos normales como en aquellos con déficits de equilibrio”. Es por tanto el método idóneo para medir con objetividad el grado de incapacidad que produce el vértigo en los pacientes, teniendo importantes implicaciones médico-legales.
 
  
 
También es muy útil en la identificación de patrones de rehabilitación y creación de programas de reeducación vestibular, así como en la monitorización de la evolución de los pacientes y, por tanto, en la eficacia de los tratamientos realizados.
  
 
Potenciales evocados miogénicos: 
 
Esta prueba consiste en la detección de pequeñas contracciones (“potenciales”) que se producen en los músculos del cuello al someter al paciente a un estímulo sonoro. La causa es la estimulación de las células neurosensoriales del sáculo por el sonido, uno de los órganos que forman parte del laberinto u órgano del equilibrio. Esta estimulación produce, como parte de un arco reflejo en el que intervienen el nervio vestibular inferior, los núcleos vestibulares, el núcleo del nervio accesorio espinal (par craneal XI) y un tracto nervioso que a través de la médula llega a los músculos del cuello, la contracción de estos.
 
Esta prueba, sobre la que se han realizado múltiples trabajos, es claramente útil en el diagnostico de dos enfermedades, aunque poco frecuentes, que causan vértigo, el síndrome de la dehiscencia del canal semicircular superior (SDCSS) y en la vestibulopatía bilateral. Tiene utilidad, aunque limitada, en el diagnóstico de la neuritis vestibular, siendo poco o nada útil en el diagnóstico del resto de enfermedades que causan vértigo, incluida la Enfermedad de Meniere.
  
 
Video Head Impulse Test: 
 
Probablemente esta sea la prueba diagnóstica más novedosa en relación al vértigo. Consiste en la detección de unos movimientos oculares que se producen cuando tenemos la mirada fija en un objeto y realizamos rápidos movimientos con la cabeza de baja amplitud hacia un lado y otro. Estas sacudidas de los ojos se llaman sacadas de refijación y no aparecen en personas sanas. Sin embargo, cuando un órgano del equilibrio funciona menos que el otro (hipofunción vestibular) aparecen estas sacudidas cuando giramos la cabeza hacia ese mismo lado. Se considera un método fiable de escreening para descubrir diferencias en la función entre ambos órganos vestibulares.
  
 
Estudio de la audición: 
 
Como muchas de las enfermedades que causan vértigo son debidas a una enfermedad en el oído interno, órgano donde el sentido de la audición y el del equilibrio están anatómicamente relacionados, no es extraño que la audición se pueda encontrar afectada en los pacientes con problemas de vértigo. La audiometría, la timpanometría y los potenciales evocados del tronco cerebral son los tres procedimientos diagnósticos que utilizamos para evaluar la audición en el paciente.
 
En la audiometría, la más importante, el paciente nos indica si oye unos sonidos emitidos tanto por unos auriculares como por un vibrador que colocamos detrás de la oreja. Con ella podemos llegar a saber la intensidad de la pérdida auditiva y si esta depende de un daño en la porción del oído que se encarga de transmitir mecánicamente el sonido (tímpano y huesecillos del oído) o si depende del órgano neurosensorial que transforma la energía mecánica del sonido en señales neurológicas (cóclea o caracol). La timpanometría es un método que valora la función del oído medio y sus alteraciones. Es un procedimiento complementario al anterior que permite confirmar o descartar algunas enfermedades que producen sordera. Por último, en los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) detectamos con electrodos colocados en la proximidad de la oreja la señal eléctrica emitida por el sistema nervioso central (a nivel del tronco) cuando estimulamos al paciente con un sonido.
 
  
 
Pruebas de imagen: 
 
Uno de los campos de la medicina que más ha evolucionado con los nuevos avances tecnológicos en los últimos años son las pruebas de imagen. La precisión y capacidad para detectar alteraciones anatómicas que han conseguido estas técnicas ha sido sorprendente. Sin embargo, no conviene olvidar que en muchas de estas enfermedades las alteraciones son funcionales, sin repercusión en la configuración de la estructura morfológica de los tejidos, y por tanto imposibles de detectar con estas técnicas.
 
Aun así, tanto la tomografía computarizada (TC) o “escaner” como la resonancia magnética nuclear (RMN), aunque no siempre necesarias, son dos pruebas fundamentales que siempre hay que tener presente en la valoración de los pacientes con vértigo. Por ejemplo, la confirmación diagnóstica del síndrome de la dehiscencia del canal semicircular superior (SDCSS) se realiza viendo con un escáner esta alteración. La resonancia es fundamental en el diagnóstico de diferentes enfermedades del sistema nervioso central tales como tumores, procesos degenerativos como la esclerosis múltiple o accidentes isquémicos o hemorrágicos.
 
  
 
Análisis de sangre: 
 
La sífilis o la enfermedad de Lyme son dos patologías de carácter infeccioso que a lo largo de su proceso evolutivo pueden cursar con vértigo por afectación del sistema del equilibrio. Pacientes con afecciones de tipo autoinmune como el lupus eritematoso sistémico o la enfermedad de Cogan pueden también desarrollar síntomas de vértigo a lo largo de su enfermedad por daño en el órgano del equilibrio y del oído. Enfermedades endocrinológicas como la diabetes mélitus o el hipertiroidismo, metabólicas como el déficit de algunas vitaminas (vitamina B12 o B1) o sales (cobre) pueden ser causa de síntomas de mareo y/o vértigo. En todas estas enfermedades la sospecha clínica confirmada con el análisis de sangre apropiado para cada caso es lo que permite llegar al diagnóstico correcto y así, plantear el tratamiento indicado.
 
 

  
 
¿cual es su tratamiento? 
 
 
En el vértigo disponemos de un gran número de recursos terapéuticos para curarlo o, en su defecto, para mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, no debemos olvidar varios aspectos a la hora de evaluar la eficacia de los tratamientos que utilizamos. Primero, se considera que el 80% de los vértigos curan solos, aunque es cierto que los tratamientos pueden acelerar la recuperación del paciente. Segundo, hay que tener en cuenta siempre el efecto placebo que los tratamientos producen en el paciente (“la fe mueve montañas”). Tercero, todo tratamiento provoca unos efectos secundarios que a veces son más perjudiciales que los beneficios esperados. El sentido común y la honestidad son cualidades inexcusables en todo profesional médico. Aunque es una obviedad, la salud del paciente siempre ha de ser lo primero. Por último, es frecuente que en estas enfermedades se den dos cualidades, por una parte, la subjetividad de los síntomas y la ausencia de pruebas objetivas que las diagnostiquen de forma precisa (por ejemplo, el vértigo asociada a migraña) y, por otra parte, la desesperación de los pacientes que las padecen de forma crónica sin que la medicina “clásica” les aporte una solución definitiva. Por estas razones estos pacientes se someten en muchas ocasiones a “curanderos” que ofrecen remedios milagrosos con un fin puramente lucrativo. La medicina “clásica”, por desgracia, está lejos de ofrecer remedios para todas las dolencias, pero hoy por hoy y en manos de los profesionales adecuados es la que tiene mayores garantías. En fin, el tratamiento del paciente con vértigo es una tarea larga y meticulosa con una meta claramente definida, que cuando el paciente lo haya finalizado considere que ha valido la pena, aunque no lo hayamos solucionado por completo.
 

1.- Tratamiento dietético y estilo de vida.

2.- Tratamiento farmacológico.

3.- Tratamiento rehabilitador.

4.- Tratamiento quirúrgico.
 

1.- TRATAMIENTO DIETÉTICO Y ESTILO DE VIDA: 
 
Dos enfermedades causantes de vértigo son especialmente susceptibles de empeorar en función de los alimentos que ingerimos: la enfermedad de Meniere y el vértigo asociado a migraña.
 
Las crisis de la enfermedad de Meniere se desencadenan por las fluctuaciones de presión que se producen en el líquido contenido en el órgano del equilibrio y el oído. Este líquido, que en una persona sana se regula de forma independiente del resto de fluidos del organismo, en los pacientes con esta enfermedad no. Por tanto, las variaciones que se producen en la sangre de su cuerpo se trasmite al fluido del oído, lo que promueve la aparición de las crisis. La sal es el alimento que más favorece estas fluctuaciones, y aunque es importante que la cantidad ingerida sea baja (se recomienda menos de 2 gr. de sodio al día), lo fundamental es que no se produzcan variaciones a lo largo del tiempo. Esto también es válido para la frecuencia y cantidad de alimentos ingeridos al día, y de forma más evidente para alimentos como los dulces, el alcohol o la cafeína.
  
El papel que algunos alimentos tienen como desencadenantes de las crisis de migraña está establecido desde hace muchos años. Aditivos alimentarios como el glutamato de sodio (GMS) o los nitritos, antioxidantes como los sulfitos, el alcohol, el chocolate, algunos quesos o la cafeína se consideran “sustancias gatillo” que actúan de detonantes de las crisis de vértigo asociado a migraña. La prevención es muchas veces el mejor y más saludable tratamiento
 
  
En un segundo término, pero no menos importante, muchos pacientes con vértigo reconocen la influencia que las situaciones de estrés tienen en su enfermedad. El médico debe enfatizar y promover en el paciente hábitos saludables, tales como el ejercicio físico regular o mantener un peso equilibrado. Además, la empatía que se ha de cultivar entre médico y paciente es la que nos permite “llegar a él”, a sus inquietudes y temores, y la que logra promover el conocimiento de si mismo y así poder potenciar las actitudes más positivas de su vida en relación con su enfermedad.
 
Por último, no debemos olvidar que muchos medicamentos pueden ser nocivos para las personas que padecen vértigo. Así, la aspirina y otros anti-inflamatorios pueden aumentar los acúfenos en las personas que padecen una enfermedad de Meniere. Los fármacos que contienen cafeína también pueden resultar perjudiciales en este tipo de enfermos. Además fármacos de la familia de los antidepresivos o ansiolíticos interfieren con la recuperación de los pacientes con vértigo, ya que suprimen los mecanismos que el sistema nervioso central tiene para tal fin.
  
 
2.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 
 

2.a.- Tratamiento de la sensación de vértigo.
 
La sensación de vértigo o movimiento del entorno en relación a uno mismo es una percepción muy desagradable, a la que casi siempre se suma la presencia de nauseas, sudoración y palpitaciones, cuando el vértigo aparece en forma de crisis. Estas sensaciones, que algunos pacientes experimentan como de “muerte inminente”, deben ser tratadas de manera urgente. Así se comporta, por ejemplo, la neuronitis vestibular o la enfermedad de Meniere. Los medicamentos que utilizamos para mitigar estos síntomas reciben el nombre de depresores vestibulares o antivertiginosos.
 
La sulpirida (DOGMATIL®) es el fármaco más utilizado en España para el tratamiento de la crisis de vértigo. Se administra vía intramuscular cuando el paciente tiene intolerancia oral. En principio es un fármaco seguro, pero su utilización debe restringirse a la fase aguda del vértigo, cuando el paciente está realmente mareado. Alargar su uso retrasa la recuperación del paciente. Cuando la crisis no es tan intensa o como continuación del DOGMATIL® se puede usar el dimenhidrinato (BIODRAMINA®), de la que existen diferentes presentaciones (chicle, jarabe infantil,...). Muy utilizada también en la prevención de la cinetosis o mareo provocado por el movimiento (coche, barco,...). Otro medicamento útil, la tietilperazina (TORECAN®), con efecto antinauseoso, se ha dejado de distribuir en España por razones comerciales. Los ansiolíticos de la familia de las benzodiazepinas, tales como el diazepan (VALIUM®) son muy útiles como tratamiento complementario a los antivertiginosos mencionados.
 
No es raro que la crisis de vértigo se acompañe de nauseas y vómitos que también hay que tratar. La metoclopramida (PRIMPERAM®) ha sido el fármaco más utilizado hasta ahora, aunque por el riesgo de reacciones adversas extrapiramidales (sobre todo en niños y adolescentes), tales como rigidez muscular, temblor o acinesia se está desplazando su uso a otros medicamentos más seguros como el ondansetron.(ZOFRAN®) Es necesario también en estos pacientes una correcta rehidratación con sueroterapia, dada la imposibilidad de ingesta líquida y el gasto en agua y sales secundario a los vómitos.
  
2.b.- Tratamiento farmacológico según la causa.
 
Como es natural, en función de la enfermedad que origina el mareo o vértigo existen fármacos específicos para cada una de ellas. Por ejemplo, en la enfermedad de Meniere se utilizan diuréticos como la acetazolamida (EDEMOX®), medicamentos bloqueadores de los canales del calcio en la célula como la flunarizina (SIBELIUM®), o la betahistina (SERC®) para prevenir la aparición de las crisis. En el vértigo asociado a migraña se administran los mismos fármacos usados para la prevención de la migraña, como es el antihipertensivo propranolol (SUMIAL®), el antidepresivo amitriptilina (TRYPTIZOL®), anticonvulsivantes como el topiramato (TOPAMAX®) o la flunarizina ya descrita. En la neuronitis vestibular se utilizan corticoides orales (deflazacort - ZAMENE®) o intravenosos (metilprednisolona - URBASON®) a dosis altas al inicio de las crisis. También se consideran útiles en las crisis de la enfermedad de Meniere. Muchos de estos medicamentos pueden producir reacciones adversas importantes por lo que su prescripción debe estar supervisada por un otorrinolaringólogo.
  
2.c.- La vía de administración intratimpánica.
 
La introducción de medicamentos en el oído medio a través del tímpano para que desde ahí pasen al oído interno es un tratamiento prometedor. El fármaco atravesaría una estructura que separa el oído medio del oído interno (ventana oval) permitiendo la administración de altas dosis en el interior de la cóclea. Sin embargo, existe una importante variabilidad individual en la difusión del medicamento a través de esta estructura condicionada tanto por la anatomía del paciente como por la propiedades inherentes al preparado.

Hoy por hoy este tratamiento ha probado su eficacia en los pacientes de Meniere con la gentamicina intratimpánica. Este medicamento tiene propiedades tóxicas para las células neurosensoriales del órgano del equilibrio (laberinto) y en menor medida para las del órgano del oído (caracol). Su administración produce la “muerte” de las células del órgano del equilibrio librando al paciente de las crisis de vértigo asociadas a la enfermedad de Meniere. Sin embargo, el paciente ha de saber que al anular el laberinto de un lado a veces la crisis de vértigo que provoca el tratamiento puede ser muy intensa y con una inestabilidad residual importante y duradera. Además, sólo se puede administrar en aquellos pacientes que tengan un único oído enfermo, que los otros síntomas propios de esta enfermedad (zumbido, taponamiento e hipoacusia progresiva) seguirán a pesar del tratamiento y que, por último, existe un riesgo de dañar la audición. Por todo ello la indicación de este tratamiento en la enfermedad de Meniere sólo se justifica en aquellos casos en los que las crisis de vértigo sean muy repetidas e intensas (al menos una crisis al mes durante los últimos 6 meses).
 
La utilización de corticoides intratimpánicos es más controvertida. Su uso se basaría en las potentes propiedades anti-inflamatorias de estas drogas. Se han utilizado en las crisis de pacientes con enfermedad de Meniere o con el objeto de prevenir otras cuando hay afectación en ambos oídos y no se puede utilizar la gentamicina. También en las crisis de la neuronitis vestibular, intentando acelerar su recuperación y disminuir los síntomas. Sin embargo, los estudios clínicos realizados hasta ahora no mejoran los resultados obtenidos con la administración de estos fármacos vía sistémica (oral o endovenosa).
  
 
3.- TRATAMIENTO REHABILITADOR: 
 
El tratamiento rehabilitador se ha convertido en los últimos años en una herramienta fundamental para la recuperación de los pacientes que padecen una alteración en el sistema del equilibrio. Dentro de él incluimos tanto las maniobras rehabilitadoras posturales específicas para el tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), el vértigo más frecuente de todos, como aquellos ejercicios de reeducación vestibular diseñados para recuperar la función vestibular perdida. En este último caso se pueden utilizar equipamientos informáticos muy sofisticados, como la posturografía dinámica computerizada, con el fin de acelerar este proceso.
 
 
3.a.- Maniobra de Epley.
 
 
Existen un conjunto de procedimientos, entre ellos la maniobra descrita por Epley en 1980, cuya utilidad es tratar el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).Esta enfermedad, considerada la causa de casi un 20% de todos los vértigos, está provocada por la estimulación anómala del laberinto por unas “arenillas” liberadas dentro de él. Estas “arenillas”, cuando el paciente adopta determinadas posiciones, se mueven desplazando con la inercia las estructuras encargadas de captar los movimientos de la cabeza en el espacio. La diferencia de información enviada entre los laberintos de ambos lados, uno sano y otro enfermo, al cerebro desencadena un vértigo / mareo en el paciente cuando adopta estas posiciones. Además, en muchas ocasiones, esta asimetría entre ambos laberintos produce una sensación de inestabilidad continua en el que lo padece.
 
 
La maniobra de Epley consiste en un conjunto de movimientos que hacen que esas “arenillas” se desplacen a un lugar del órgano del equilibrio “inerte o insensible” donde no provocan ningún tipo de estimulación ante los cambios de posición. Este tratamiento, cuando el diagnóstico es correcto, tiene un índice de curación de un 90%. Sin embargo, las situaciones no son siempre tan sencillas y la localización de estas arenillas puede variar en los diferentes pacientes. El órgano del equilibrio está formado por un conjunto de conductos semicirculares y cavidades que pueden verse afectadas en esta enfermedad. El saber donde se localizan estas partículas es esencial para poder realizar el procedimiento adecuado (“Canalith Repositioning Maneuver”). Es más, incluso una incorrecta realización puede llevar estas partículas a otras localizaciones que causen un empeoramiento de los síntomas.
  
3.b.- Ejercicios de reeducación vestibular de Cawthorne-Cooksey.
 
Se sabe que una persona puede desarrollar una vida normal a pesar de carecer por completo de un órgano del equilibrio. Para que esto pueda ocurrir, el sistema vestibular en su conjunto y el sistema nervioso central en particular desarrollan una serie de estrategias o mecanismos que tienen por finalidad paliar este déficit. Sin embargo, es del todo necesario que el cerebro reciba información de las nuevas condiciones que se han establecido en el paciente. La estimulación enviada desde ambos laberintos va a ser siempre no simétrica aunque estable, si el daño en el órgano del equilibrio no se modifica en el transcurso del tiempo. De esta forma el cerebro “aprende” y reinterpreta la información recibida (“input”) modificando las estrategias encaminadas a mantener el equilibrio (“output”).
 
En la década de los cuarenta del siglo pasado, Cawthorne y Cooksey describieron una serie de ejercicios que fueron diseñados para tratar a los soldados que presentaban alteraciones del equilibrio tras sufrir un traumatismo cráneo-encefálico durante la Segunda Guerra Mundial. En las décadas siguientes se comprobó que estos mismos ejercicios eran útiles para tratar y recuperar los pacientes que padecían vértigo. La adaptación del órgano vestibular, modificando la amplitud de sus respuestas en función de las necesidades, las estrategias de sustitución del órgano vestibular por información visual o somatosensorial, y la habituación del paciente a los síntomas de mareo tras repetir reiteradamente las situaciones desencadenantes, son los tres pilares sobre los que se apoyan los ejercicios de rehabilitación o reeducación vestibular. Aunque los ejercicios genéricos de Cawthorne-Cooksey son aún perfectamente válidos para la recuperación de los enfermos que presentan vértigo o mareo, hoy en día se sabe que su eficacia aumenta considerablemente si se personalizan en función del tipo de déficit que causa el vértigo en el paciente.
 
  
3.c.- Tratamiento rehabilitador con posturógrafo.
 
En una medicina altamente tecnológica como es la nuestra es lógico pensar que se hayan desarrollado instrumentos que tienen por objeto “medir” el equilibrio o la estabilidad de una persona. La medición de las desviaciones de nuestro Centro de Gravedad en relación con los Límites de Estabilidad de nuestra base de sustentación (los pies) son los parámetros fundamentales que se utilizan para el estudio del equilibrio. Con estos equipos, algunos con más éxito que en otros, se han obtenido unos estándares o valores de normalidad del equilibrio en diferentes situaciones consideradas conflictivas para mantener la postura o estabilidad. En los pacientes que presentan alteraciones del equilibrio se puede así comprobar y medir que situaciones son las que más afectan a su estabilidad.
 
El posturógrafo es el instrumento con el que se realizan estas mediciones y su complejidad varía notablemente. El más desarrollado es la Posturografía Dinámica Computerizada que permite realizar mediciones en situaciones en las que los estímulos somatosensoriales (base de sustentación móvil), visuales (entorno móvil, ojos cerrados) y vestibulares (giros de la cabeza) pueden modificarse y mezclarse. La posturografía estática o estabilometría es un procedimiento más sencillo, pero que aporta menos información en relación a las estrategias utilizadas por el paciente para mantener la postura. La mayor utilidad de estos complejos dispositivos es en el ámbito de la rehabilitación vestibular. Por una parte permiten personalizar la rehabilitación en función de las “situaciones sensoriales conflictivas” que perturban más el equilibrio del paciente y por otra nos posibilita cuantificar el grado de recuperación en el enfermo con inestabilidad o desequilibrio.
  
 
4.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 
 
La opción quirúrgica siempre se ha de considerar como el último recurso en el tratamiento de los pacientes con vértigo. Existen dos tipos de procedimientos, aquellos que intentan estabilizar las variaciones en la función del órgano del equilibrio enfermo, y aquellos procedimientos específicos para algunas enfermedades concretas que causan vértigo.
 
Los primeros se utilizan sobre todo en la enfermedad de Meniere, caracterizada por el aumento de la presión interna de los líquidos del órgano del equilibrio y del oído durante las crisis de vértigo. La descompresión del saco endolinfático (estructura anatómica encargada de regular la presión en el oído) estabilizaría la presión y por tanto la función vestibular, al menos teóricamente, disminuyendo el número de ataques. La neurectomía vestibular (sección del nervio) y la laberintectomía (destrucción quirúrgica del laberinto), por el contrario, anulan por completo la función del órgano vestibular enfermo. Así se consigue que la información enviada no se modifique a causa de la enfermedad y que el cerebro pueda, a través de sus mecanismos de adaptación, compensar la pérdida, completa pero estable, de un órgano del equilibrio. La diferencia fundamental entre estos dos procedimientos es que en la neurectomía se conserva la audición del paciente mientras que en la laberintectomía no.
 

 
La oclusión quirúrgica del canal semicircular posterior en pacientes con VPPB (vértigo posicional paroxístico benigno) crónico que no cede con los tratamientos habituales, el sellado de una fístula perilinfática que causa crisis de vértigo, o el taponamiento del canal semicircular superior en la DCSS (dehiscencia del canal semicircular superior) son procedimientos específicos para cada una de las enfermedades mencionadas.
 
Muchos de estos tratamientos se realizan a través de abordajes intracraneales, por lo que sus riesgos pueden ser graves. Los tratamientos destructivos del órgano del equilibrio, los más eficaces en el primer grupo, han sido desplazados en gran medida por la administración de gentamicina intratimpánica. Existen muchas dudas sobre la eficacia real de la cirugía del saco endolinfático, y la localización de las fístulas perilinfáticas es muchas veces imposible, considerando que el diagnóstico sea cierto. El taponamiento del canal semicircular superior en el SDCSS puede sustituirse eficazmente en muchas ocasiones con la colocación de un DTT (drenaje) en el tímpano, un procedimiento quirúrgico menor. Todas estas consideraciones nos obligan a ser muy cautos en la indicación de cirugía para el tratamiento de los pacientes con vértigo y, por supuesto, el paciente tiene que conocer los pros y contras de estos tratamientos antes de tomar una decisión.
 
Dr. Rafael Pérez
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