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Sabias que...
 
la epistaxis es la hemorragia por la nariz. Aunque puede ser debida a un traumatismo nasal, la mayoría de las veces aparece de forma espontánea. Es una urgencia muy frecuente en otorrino y su aparatosidad suele poner nerviosos no sólo a los pacientes sinó también a los enfermeros y médicos que las atienden.
 
La causa más importante por la trascendencia que tiene para la salud de los pacientes es la epistaxis por hipertensión arterial (HTA). Es más, no raramente la epistaxis es la señal de alarma que indica que una persona padece HTA, o que una persona ya diagnosticada no esté correctamente tratada. Estas epístaxis suceden con más frecuencia por la mañana, momento del día en el que existe más riesgo de enfermedades cardiovasculares. El motivo es el ciclo diario de secreción de una hormona llamada cortisol que alcanza su pico a primeras horas de la mañana, preparando al organismo para una respuesta de estrés como es el inicio de las actividades matutinas. Por esto es importante que las mediciones de presión arterial se hagan por la mañana.
 
Otra causa muy frecuente hoy día es por la masiva utilización de medicamentos que como el sintrom o el adiro tienen por misión frenar distintos mecanismos encargados de la coagulación de la sangre. Aunque en ocasiones se descubre que el paciente está “pasado” de medicación, otras veces no es así. Pero siempre hay que tener en cuenta que la epistaxis que en un paciente normal cede casi siempre sin problemas, en un paciente anticoagulado es más difícil cohibir la hemorragia.
 
Por supuesto existen causas traumáticas, entre otras introducirse el dedo en la nariz, y no siempre en niños.
 

 
 
El tratamiento deberá ser progresivo, utilizando al principio los medios menos molestos para el paciente (algodón empapado en agua oxigenada, cauterización con nitrato de plata), y sólo utilizar los más agresivos (taponamiento nasal) cuando han fracasado los primeros. Debido a esto al paciente se le tiene que avisar de que es posible que tenga que acudir varias veces hasta que se controle la hemorragia. Por supuesto, siempre se ha de investigar la presencia de una causa desencadenante (HTA,...).
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CLÍNICA NAVARRO - Dr. Rafael Pérez

Otorrinolaringología - Tratamiento del vértigo

Pasaje Ordoño II

León - España

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La nariz 
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- INTRODUCCIÓN -

La vía natural para respirar es la nariz. Con ella conseguimos limpiar el aire de impurezas, calentarlo y humedecerlo antes de llegar a los pulmones. Sólo respiramos por la boca cuando nuestros requerimientos de oxigeno en el organismo son muy altos, por ejemplo durante el ejercicio físico, o cuando tenemos algún problema en la nariz que nos impide captar el aire a través de ella. Por desgracia las enfermedades que se localizan en la nariz son muy comunes y prácticamente todas cursan en mayor o menor medida con dificultad respiratoria nasal (obstrucción nasal). Así las modificaciones anatómicas de las estructuras internas nasales que aparecen tras un traumatismo en la nariz, las enfermedades inflamatorias de la mucosa nasal o las afecciones que cursan con ocupación de la cavidad de las fosas nasales, como la poliposis nasal, provocan insuficiencia respiratoria nasal. Aunque menos común, todas estas enfermedades podrían originar a lo largo de su evolución disfunción olfatoria. Las peculiares características que estas afecciones tienen en los niños serán tratadas aparte.

 

Obstrucción nasal crónica. 

 

La dificultad para respirar por la nariz es sin lugar a dudas el motivo más frecuente de queja de origen nasal de los pacientes que acuden a la consulta del otorrino. En ocasiones dura unos días o semanas, y generalmente es así cuando se debe a un proceso infeccioso de vías respiratorias altas o catarro común (rinitis catarral). Por el contrario, en otros pacientes se prolonga a lo largo del tiempo con altibajos en cuanto a la intensidad de la obstrucción. Aunque muchas veces se acompaña de otros síntomas, sobre todo de secreción nasal (rinorrea), en este epígrafe nos referiremos a aquellas situaciones en las que la insuficiencia respiratoria nasal es el síntoma predominante.

 

Las fosas nasales son dos conductos separados por el tabique nasal, que forma la pared interna, y tres estructuras alargadas situadas una encima de otra, llamadas cornetes, que forman la pared externa de la fosa. El espacio que hay entre ambas paredes se modifica en función de la dilatación de la mucosa que envuelve a los cornetes, dilatación que ocurre de manera alterna en las dos fosas a lo largo del día en lo que llamamos el ciclo nasal. Este mecanismo pone la “columna” de aire inspirado en contacto con la mucosa respiratoria nasal con el fin de limpiarlo de partículas de polvo, humedecerlo y calentarlo, y así llegar en óptimas condiciones a los pulmones, donde se establece el intercambio de oxígeno con el organismo.

El origen de la obstrucción nasal es una alteración en la configuración anatómica interna de la nariz, que ocluye parcial o totalmente las fosas nasales impidiendo la respiración normal. Las alteraciones en la configuración anatómica del tabique nasal son sin duda la causa más frecuente. Aunque el paciente normalmente refiere respirar peor por un lado, a veces la sensación de obstrucción es alterna, motivado por la presencia del ciclo nasal. Este problema suele hacerse más evidente por la noche, sobre todo porque en la posición tumbada la presión arterial es mayor en la nariz y por tanto la injurgitación de la mucosa de los cornetes.

 

Este hecho suele ser el desencadenante del uso crónico de los descongestionantes nasales o vasoconstrictores para dormir. Por desgracia, este tipo de medicamentos que son muy eficaces al principio se convierten a las pocas semanas en un verdadero problema. Con el tiempo su efecto dura mucho menos, y tras él aparece un “efecto rebote” con mayor dilatación de la mucosa nasal que antes de usarlo (rinitis medicamentosa). Sin embargo, se acaba convirtiendo en una pequeña adicción, con dependencia psicológica para poder dormir. La deshabituación, aunque difícil, se consigue cambiándolos por otro tipo de inhaladores nasales.

 

Las fosas nasales son independientes la una de la otra hasta un punto en que ambos conductos se unen en la parte posterior, justo por encima del paladar blando, en la región anatómica conocida como nasofaringe. A veces el origen del bloqueo nasal respiratorio se localiza en este lugar por crecimiento excesivo de las vegetaciones o adenoides, estructura que forma parte de la defensa del organismo frente a la entrada de microorganismos patógenos (como las amígdalas). Aunque esta circunstancia, muy común en niños, es rara en adultos, debe siempre ponernos en alerta de que el bloqueo nasal respiratorio pueda estar ocasionado por tumores localizados a lo largo del trayecto de la nariz.

 

El tratamiento de las desviaciones del tabique nasal se llama septoplastia y es una intervención que normalmente se hace con anestesia general. Es un procedimiento relativamente sencillo, no muy molesto para el paciente (siempre y cuando no se coloque el tradicional taponamiento nasal) y con una recuperación rápida. Sin embargo, el resultado de la intervención será satisfactorio siempre y cuando la indicación de hacerla sea correcta.

 

El mejor cirujano no es aquel que tiene mayor habilidad manual u opera de manera más rápida, el mejor cirujano es, sin duda, aquel que indica correctamente la conveniencia de una intervención. El resultado de una operación no correctamente indicada será malo, independientemente de como se haya realizado. La cirugía es un tratamiento agresivo por el que siempre hay que pagar un precio. Este precio deberá ser siempre mucho menor que el beneficio esperado por la cirugía. La experiencia y el sentido común del cirujano son los dos factores más importantes para obtener buenos resultados quirúrgicos.

 

 

Rinitis crónica. 

 

La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal. A consecuencia de esta el paciente experimenta congestión nasal con dificultad para respirar por la nariz y mucosidad (rinorrea), que puede expulsarla por delante o por detrás, aspirando y expulsándola por la boca. La manifestación de estos síntomas puede estar limitada en el tiempo (horas o días) en la rinitis aguda, que tiene un origen infeccioso generalmente vírico, o por el contrario durar semanas e incluso meses en la rinitis crónica, que es la que trataremos aquí. Pueden coexistir picor nasal, estornudos o lagrimeo en algunos tipos de rinitis. En la exploración del paciente el otorrino suele observar una mucosa inflamada, con abundante moco y de color rojo-azulado.[L Creative Commons]

 

Aunque el cuadro anteriormente descrito aparece en mayor o menor medida en todos los casos de rinitis crónica hay que diferenciar dos grandes grupos, las rinitis alérgicas y las rinitis no alérgicas. El primer grupo, las rinitis alérgicas, se desencadenan por una respuesta anómala de la mucosa nasal (hiperreactividad nasal) frente a la exposición de agentes externos (alérgenos) en una persona que ya ha estado en contacto con ellos. En el segundo grupo, las rinitis no alérgicas, incluiríamos todas aquellas rinitis en las que se descarta un origen alérgico.

 

La rinitis alérgica o fiebre del heno es una enfermedad muy común en todo el mundo que afecta al 15-30% de la población, y en un 20 % de los que la padecen también sufren de asma bronquial. A su vez la rinitis alérgica se divide en la forma estacional que sólo aparecería en determinadas épocas del año, y la forma perenne, con síntomas a lo largo de todo el año. En el caso de la primera el alérgeno responsable es el polen de las plantas, de ahí que los síntomas sólo aparezcan en los periodos de polinización, sobre todo en primavera. La rinitis perenne está desencadenada por el contrario por alérgenos presentes en el polvo, como los ácaros, o proteínas que desprenden los animales domésticos (gato,...), o alergenos ocupacionales (carpinteros, panaderos, químicos,...). El diagnóstico se basa en la típica historia clínica de aparición de los síntomas (congestión nasal, moco, salvas de estornudos, picor de nariz y ojos y lagrimeo) tras la exposición al alérgeno y la confirmación con los test cutáneos de provocación (Prick Test). Su tratamiento se basa en cuatro pilares:

 

 

Las vacunas antialérgicas o inmunoterapia son el único tratamiento específico de las enfermedades alérgicas capaz de modificar el curso natural de la enfermedad, reduciendo significativamente la severidad de la enfermedad alérgica y la necesidad de medicación, mejorando consecuentemente la calidad de vida del paciente. Está indicada para gente que es extremadamente alérgica o que no puede evitar alérgenos específicos, y consiste en desensibilizar al paciente frente al alérgeno, poniéndole en contacto con el de una manera controlada y progresiva bajo estricta vigilancia médica.

 

Las rinitis crónicas no alérgicas de manera frecuente se presentan con unos síntomas similares a la alérgica, por lo que su distinción no siempre es fácil. El origen de este grupo de rinitis es complejo y muchas veces desconocido y está relacionado con una desregulación de los mecanismos que controlan la fisiología nasal, y en los que intervienen factores neurológicos y hormonales. La rinitis del embarazo, la rinitis inducida por medicamentos, exposición química o irritantes, la rinitis secundaria a obstrucción nasal o por enfermedades sistémicas pertenecen a este grupo. Merece la pena destacar en este grupo la rinitis vasomotora o idiopática, que se desencadena típicamente por las mañanas con los cambios de temperatura o humedad ambiental y que cursa en forma de crisis con congestión y rinorrea mucosa abundante, pero de corta evolución. El tratamiento de todas estas rinitis es complejo y deberá estar enfocado a la causa de la misma si se conoce y se puede actuar frente a ella (evitar determinados medicamentos o sustancias químicas, corrección quirúrgica de las alteraciones del tabique,...).

 

 

Sinusitis. 

 

Los senos nasales o paranasales son un conjunto de cavidades llenas de aire que se encuentran en los huesos que conforman la cara y el cráneo. Existen 8 senos paranasales, 4 a cada lado de la nariz, los senos frontales localizados en la frente, justo por encima de las órbitas de los ojos, los senos maxilares a la altura de las mejillas por debajo de los ojos, los senos etmoidales entre las fosas nasales y las órbitas y más profundamente, en la región más posterior de las fosas nasales, los senos esfenoidales. Los senos son cavidades óseas rodeadas por mucosa respiratoria que, sin excepción, comunican con las fosas nasales a través de pequeños orificios que permiten el drenaje de las secreciones que se forman en su interior.

 

 

La sinusitis es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Se distinguen dos formas en función de su evolución en el tiempo. La sinusitis aguda, que dura menos de tres semanas y la sinusitis crónica que dura más de 3 meses. La sinusitis aguda casi siempre ocurre como complicación de una infección vírica de las vías respiratorias superiores, como el catarro común o la gripe, cuando el virus afecta a la mucosa del seno o cuando se sobreinfecta con gérmenes de origen bacteriano. El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia en el paciente de mucosidad espesa purulenta por la nariz (rinorrea), congestión nasal, cefalea localizada en los senos afectados por la enfermedad y fiebre. La mucosidad puede expulsarse hacia el exterior sonándose, o caer por la pared posterior de la garganta. También el paciente nota dolor a la presión sobre el seno o senos afectados. Las sinusitis agudas suelen afectar aisladamente a los senos de un lado de la cabeza, siendo la más frecuente la sinusitis maxilar, aunque en ciertas ocasiones se pueden afectar varios senos a la vez. La radiografía de los senos paranasales apoya el diagnóstico clínico ya realizado. En cuanto al tratamiento, aunque en casi la mitad de los pacientes la enfermedad cura por si misma, la posibilidad de complicaciones o el desarrollo de una forma crónica aconseja la utilización de un antibiótico de amplio espectro del tipo de la amoxicilina-clavulánico o el moxifloxacino.

 

La sinusitis crónica constituye un conjunto de enfermedades que tienen en común la inflamación persistente de los senos paranasales. Se dividen en las formas que cursan con pólipos o hiperplasia de la mucosa y las que no. Las primeras serán tratadas en el siguiente epígrafe por sus peculiaridades y lo frecuente de su aparición hoy en día. Las sinusitis crónicas no poliposas aparecen por la recurrencia o persistencia de sinusitis agudas en pacientes predispuestos por dificultad en el drenaje de las secrecciones de los senos al exterior. Aunque pueden afectar a un sólo seno, muchas veces se extiende a varios (polisinusitis) o a todos los senos a la vez (pansinusitis), así como a la mucosa de las fosas nasales (rinosinusitis). Un caso típico es el de aquellos pacientes que padecen una desviación del tabique nasal de tal índole que llega a contactar con la región de “desagüe” de los senos paranasales, impidiendo su normal ventilación. Otro motivo frecuente de sinusitis crónica son las originadas por infecciones en las raíces dentarias de la arcada superior que están en íntima proximidad con los senos maxilares. En estos casos, como es lógico, además del tratamiento por parte del otorrino, es imprescindible que el dentista solucione la infección dentaria. El diagnóstico clínico de la sinusitis crónica es a veces mas difícil dado el curso larvado del cuadro y a la presencia de una sintomatología no tan acusada. Si se sospecha es preciso solicitar una tomografía computerizada (TC) para su diagnóstico definitivo. Aunque el tratamiento médico con antibióticos permite controlar los cuadros de agudizaciones que puedan darse en el curso de la sinusitis crónica, en la mayoría de las ocasiones será preciso el tratamiento quirúrgico. Este se basa en crear las condiciones adecuadas para una buena ventilación de los senos afectados con procedimientos quirúrgicos minimamente agresivos.

 

En el tratamiento de la sinusitis cobra notable importancia la adquisición de cuidados personales encaminados a mejorar las condiciones de higiene y limpieza de las fosas nasales. La utilización de lavados nasales con solución salina o “agua de mar” como un hábito higiénico más, la realización de actividades que aumentan la humedad ambiente (baños de vapor en la ducha o el uso de humidificadores) o la ingesta de abundantes líquidos son a largo plazo útiles para mejorar la fisiología nasal. La utilización de descongestivos nasales sólo está indicado en los periodos agudos de mayor congestión nasal, y nunca durante un periodo superior a 4 o 5 días.

 

La sinusitis puede en ciertas ocasiones provocar complicaciones asociadas graves que precisan el ingreso del paciente. Los motivos que condicionan una mala evolución del cuadro son múltiples; algunos están relacionados con la virulencia del germen, otros con alteraciones anatómicas individuales que las favorecen y, por supuesto, con la realización de un tratamiento antibiótico inadecuado, generalmente por el abandono prematuro de la medicación. Estas complicaciones se producen por la extensión de las infecciones, que en un principio están confinadas en el interior de los senos, a estructuras anatómicas próximas como los ojos (celulitis orbitaria) o el cerebro (meningitis, abscesos).

[Fotografías Licencia Creative Commons]

    

 

Poliposis nasal. 

 

Enfermedad que afecta a los senos paranasales, y por extensión, a las fosas nasales producida por la aparición de unas tumoraciones redondeadas con forma de uva en el interior de la nariz. Esta enfermedad, que llega a afectar del 2 al 5% de la población, se produce por una inflación crónica de la mucosa nasal, aunque el mecanismo último que da origen a esta inflamación es desconocido al día de hoy. La poliposis nasal es especialmente frecuente en los pacientes adultos que padecen asma, sobre todo en aquellos en los que no se les descubre un agente causal externo (asma de causa intrínseca o idiopática). Muchos pacientes con asma severo y poliposis nasal desarrollan además intolerancia al acido acetil salicilico (AAS), principio activo de la Aspirina entre otros medicamentos.

 

 

Normalmente se trata de pacientes aquejados de molestias nasales parecidas a las de la rinitis crónica durante mucho tiempo. Refieren sensación de ocupación de la nariz, referida a veces como mucosidad nasal imposible de eliminar. Ha medida que la enfermedad progresa y los pólipos se van haciendo mayores la obstrucción nasal con imposibilidad de respirar por la nariz pasa a convertirse en el síntoma principal. También son muy frecuentes las alteraciones del olfato que pasan de una disminución (hiposmia) a una ausencia total del sentido del olfato (anosmia) cuando progresa la enfermedad. La mucosidad nasal espesa, los estornudos y picor nasal, y las molestias faríngeas secundarias a la irritación por moco y a la respiración oral continua son otros síntomas que acompañan a veces a esta enfermedad. El comportamiento evolutivo de la enfermedad es bastante errático, con periodos de mejoría que alternan con otros en donde el empeoramiento es evidente, sobre todo relacionados con la aparición de infecciones respiratorias víricas. Ocasionalmente, esta enfermedad llega al extremo de que los pólipos se exterioricen por los orificios nasales, siendo visibles para el paciente.

 

El diagnóstico se basa en la visualización por parte del otorrino de los pólipos en el interior de la nariz. Para su correcta valoración es preciso realizar una endoscopia nasal ya que al permitirnos explorar toda la fosa nasal podemos diagnosticar el grado de severidad de la enfermedad. La realización de una tomografía computerizada ("scanner") es hoy en día la prueba diagnóstica de imagen necesaria para el control de la enfermedad en los senos paranasales. También es el mapa que guía al otorrino en caso de que haya que intervenir al paciente. La radiografía de senos ha pasado a un segundo plano dada la poca información que ofrece en este tipo de enfermedades.

 

El tratamiento médico con corticoides es el tratamiento de elección, y sólo cuando fracasa este se aconseja el tratamiento quirúrgico. Dentro del tratamiento con corticoides, los que se aplican directamente en la nariz (pulverizador o gotas nasales) son los adecuados en el abordaje inicial de la enfermedad, y sólo se han de utilizar los administrados por boca en aquellas situaciones graves resistentes al tratamiento con corticoides tópicos nasales. Las formas inyectables intramusculares de liberación lenta en principio se desaconsejan. La utilidad de estos fármacos se basa en el potente efecto antiinflamatorio de los corticoides, aunque un 10% de pacientes pueden presentar diferentes grados de resistencia a los mismos, por lo que en estos casos es inevitable la cirugía. Los antibióticos y los antihistamínicos también se utilizan en el tratamiento de la poliposis nasal.

 

Los corticoides nasales tópicos se han de utilizar de manera continua (a diario) y prolongada (durante periodos de meses e incluso años) a la dosis recomendada. Su efecto tarda varias semanas en aparecer, por lo que hay que avisar al paciente de esta eventualidad para evitar el abandono del tratamiento. También es muy importante educar al paciente en relación con su correcta administración. Primero se ha de aplicar con la mano contraria al lado que vamos a pulverizar; la mano izquierda para la fosa nasal derecha y viceversa. Segundo la dirección de la aplicación ha de ser hacia afuera, hacia el canto externo del ojo del mismo lado. Y tercero, una vez pulverizada, la cabeza debe desplazarse hacia atrás (en hiperextensión) durante dos o tres minutos con el fin de facilitar la difusión del medicamento en el interior de las fosas nasales. Los efectos secundarios al uso prolongado de los corticoides tópicos son leves del tipo de sequedad nasal, costras y ocasionalmente epistaxis leves.

 

Los corticoides administrados por boca (sistémicos) aunque son muy eficaces pueden provocar a medio-largo plazo complicaciones orgánicas graves, por lo que su uso se ha de restringir a aquellas situaciones graves que no responden a las formulaciones tópicas. Hipertensión arterial, osteoporosis, cataratas, depresión e incluso psicosis son algunos de los efectos secundarios que pueden aparecer. También es muy importante que el cese en la toma del corticoide sea progresivo por el riesgo a un efecto rebote que provoque una insuficiente producción de hormonas en las glándulas suprarrenales con graves implicaciones médicas.

 

 

 

El tratamiento quirúrgico de la poliposis nasal se recomienda cuando el tratamiento con corticoides no sea eficaz, como ocurre en aquellos pacientes resistentes a su efecto antiinflamatorio. La cirugía, por medio de procedimientos poco agresivos, pretende convertir el laberinto que constituyen los senos paranasales en una única cavidad bien ventilada hacia la fosa nasal, y que además permita el acceso de los medicamentos a la mucosa enferma. Por tanto, los pacientes con poliposis nasal precisarán del uso de corticoides tópicos después del tratamiento quirúrgico ya que la enfermedad en la mucosa respiratoria nasal no puede ser erradicada con la cirugía, aunque el beneficio clínico para el paciente será evidente.


 

Alteraciones del olfato y gusto. 

 

En el ser humano, a diferencia de otros animales, el órgano del olfato ocupa una pequeña región situada en la porción superior de las fosas nasales. Llamada clásicamente como “pituitaria amarilla”, está constituida por células neurosensoriales del epitelio olfatorio que tienen por misión captar las sustancias químicas que se encuentran en el aire a través de unos receptores específicos para ello (“quimiorreceptores”). La estimulación que las sustancias odoríferas producen en estas células es transmitida vía bulbo olfatorio al cerebro, donde se generan las diferentes sensaciones. Una persona podría llegar a distinguir entre 2000 a 4000 olores diferentes. Para que un cuerpo u objeto tenga olor es preciso que desprenda diminutas partículas volátiles y que estas se disuelvan en una sustancia gelatinosa que recubre las células nerviosas olfativas. Las sustancias inodoras carecerían de una o de ambas cualidades.

 

El gusto es la sensación producida cuando una sustancia en el interior de la boca se pone en contacto con las papilas gustativas. Localizadas a lo largo de la superficie de la lengua, el contacto de las sustancias químicas solubles de los alimentos con éstas genera cuatro diferentes sensaciones o sabores básicos: ácidos o amargos, dulces o salados, en función de que papilas gustativas exciten. Los estímulos que estas sustancias producen en los quimiorreceptores de las células sensoriales de los corpúsculos gustativos son enviados a través de diferentes nervios al cerebro donde se genera la sensación de sabor.

 

Sin embargo, el sabor de un alimento es mucho más complejo, y no sólo depende de las papilas gustativas. La estimulación que las sustancias odoríferas desprendidas por los alimentos producen en el órgano del olfato, junto con las sensaciones de textura, temperatura y otras muchas cualidades captadas por diferentes receptores localizados en la boca hacen que el número de sabores sea ilimitado. Por tanto, el sentido del olfato y del gusto están íntimamente relacionados. Además podemos afirmar que la gran variabilidad de sabores que existen depende fundamentalmente del sentido del olfato. De ahí que la utilización de una u otra sustancia aromática modifique sensiblemente el sabor de un alimento, o de que las alteraciones en la función olfativa de un paciente afecten de manera significativa a su capacidad para captar el sabor de los alimentos.

 

La disminución (“hiposmia”) o anulación (“anosmia”) del sentido del olfato son las alteraciones más frecuentes. Su causa más frecuente es la dificultad para que las sustancias odoríferas se pongan en contacto con los receptores de las células nerviosas olfativas. Así, el catarro común que cursa con inflamación de la mucosa nasal o los pólipos nasales que se interponen entre ambos son dos claras enfermedades que impiden el contacto de las sustancias olorosas con los receptores olfativos. Cuando se produce un daño en las células sensoriales, también se afecta la capacidad del individuo para captar los olores. Las infecciones respiratorias víricas, los tóxicos inhalados (cocaína, gases irritantes), los traumatismos o los procesos degenerativos, como puede ser la edad, pueden dañar el epitelio olfativo. También, aunque menos frecuentes, enfermedades que dañen directa o indirectamente la vía nerviosa o el cerebro pueden ser causa de disminución o anulación del olfato. Así mismo, se describen alteraciones cualitativas como las “parosmias”, que son percepciones erróneas de los olores, o la percepción de mal olor en ausencia de sustancias que lo provoquen (“cacosmia”), o las alucinaciones olfatorias.

 

Las alteraciones del gusto pueden tratarse de una disminución en la capacidad de saborear las comidas (“hipogeusia”), cambios en el sabor de las comidas (“disgeusia”), o la pérdida completa del sentido del gusto (“ageusia”). Cuando la alteración del gusto no viene asociada a una alteración del olfato las causas pueden ser muy variadas por lo que el diagnóstico no es en absoluto fácil. El tratamiento con quimioterapia, la deficiencia de zinc, la utilización de algunos fármacos (se describen hasta 250 fármacos diferentes) o causas tan dispares como “el síndrome de la boca seca” o “xerostomía”, el reflujo gastro-esofágico o después de algunas intervenciones del oído se describen como causas de alteraciones en el sentido del gusto.

 

No existe un tratamiento único para los trastornos del olfato y del gusto. El tratamiento, siempre que sea posible se ha de dirigir contra la causa que lo origina. Así en las alteraciones del olfato por enfermedades de la nariz habrá que intentar que las partículas de olor lleguen al órgano sensorial del olfato, corrigiendo la inflamación o quitando las lesiones que obstruyen su paso. En ocasiones el tratamiento médico será efectivo, pero en otras será necesario recurrir al tratamiento quirúrgico. En las enfermedades por afectación del epitelio sensorial se han utilizado complementos vitamínicos que tienen como efecto mejorar la vitalidad de la célula nerviosa, aunque aquí el tratamiento es más discutible. En cuanto a las alteraciones del gusto, una exhaustiva entrevista médica al paciente es lo que más nos puede ayudar a descubrir la causa que lo produce y así corregirla.

  

 

La nariz en el niño. 

 

Insuficiencia respiratoria nasal / ronquidos nocturnos.

Sinusitis en el niño.

 

Insuficiencia respiratoria nasal / ronquidos nocturnos. 

 

La obstrucción nasal continua junto con la emisión de un ruido o ronquido en los niños durante la noche es uno de los problemas médicos que más preocupan a sus padres. A la hipertrofia de las adenoides o vegetaciones, causa de sobra conocida por los padres, hoy en día se le da mayor importancia a la hipertrofia de las amígdalas, aunque generalmente coexisten ambas. De manera típica las anginas y las vegetaciones son muy pequeñas al nacimiento y progresivamente van aumentando de tamaño a lo largo de los primeros cuatro años de vida como resultado del incremento de la actividad inmunológica. Además de la frecuente exposición a gérmenes patógenos, la exposición al humo del tabaco también se considera un factor asociado a esta enfermedad.

 

La apnea obstructiva del sueño del niño, como se conoce esta dolencia, es el primer motivo de extirpación de adenoides y amígdalas en la actualidad (adeno-amigdalectomía). Tal es así que el porcentaje de niños afectos alcanza el 1% al 3% de la población infantil. El origen del problema es la obstrucción de la vía aero-digestiva por la ocupación que en esta producen las adenoides y las anginas. Estos niños, que respiran durante el día con la boca abierta, acentúan mucho su sintomatología al estar echados y dormidos. La caída del paladar blando sobre las adenoides por la acción de la gravedad y la relajación muscular que ocurre durante el sueño son responsables de este empeoramiento. La severidad del cuadro varía desde aquellos niños que sólo roncan, a aquellos que presentan largos episodios de apnea con la disminución consiguiente de la oxígenación en la sangre arterial (desaturación).

 

 

Antes, cuando este síndrome no se trataba adecuadamente los niños podían llegar a padecer complicaciones cardio-vasculares severas y retraso del crecimiento, hoy en día excepcionales. Sin embargo, muchas otras alteraciones que antes no se relacionaban con este síndrome de apnea del sueño infantil, actualmente se sabe que pueden estar favorecidas por este. La enuresis nocturna o micción durante el sueño, el sonambulismo, alteraciones del comportamiento como la hiperactividad o falta de atención en clase o los terrores nocturnos se han relacionado con la obstrucción oro-nasal por anginas y/o vegetaciones. Otros problemas que también se describen son sudoración, babeo continuo, halitosis, dificultad en la ingesta, cansancio diurno o voz nasal. De siempre se ha dicho que algunas alteraciones en los patrones de crecimiento cráneo-facial en el niño (maloclusión dentaria) se deben a alteraciones obstructivas por amígdalas-adenoides, y aunque existen numerosos estudios que corroboran esta afirmación, existen otros que la contradicen o al menos no la consideran como la causa fundamental.

 

El diagnóstico de esta enfermedad se basa sobre todo en una cuidadosa entrevista a los padres y una correcta valoración del niño despierto y del tamaño de las amígdalas. La radiografía lateral de cráneo para valorar el tamaño de las vegetaciones no es imprescindible. Existen medios diagnósticos para evaluar el número y gravedad de las apneas que el niño sufre durante el sueño, pero no se suelen realizar puesto que su resultado no modifica el tratamiento, que es siempre quirúrgico (adeno-amigdalectomía). Esta operación, que se realiza con anestesia general, tiene un resultado muy bueno si la indicación terapéutica es la correcta. En caso de que sólo se considere responsable del cuadro a las vegetaciones, los padres deben saber que al no ser posible extirparlas en su totalidad (a diferencia de las amígdalas), la clínica puede volver a aparecer al cabo de meses por recurrencia de las adenoides. Es necesario así mismo evaluar los oídos ya que en algunas ocasiones esta enfermedad se asocia con retención crónica de moco en el oído (“otitis media serosa”) que precisaría de su tratamiento en el mismo acto quirúrgico (drenajes transtimpánicos).

 

 

Sinusitis en el niño. 

 

La sinusitis en el niño puede aparecer secundariamente como complicación hasta en un 5% a 10% de las infecciones de vías respiratorias superiores (IVRS) en la temprana infancia. Dado que los niños sufren una media de seis a ocho infecciones respiratorias por año se entiende la relativa frecuencia de esta enfermedad. La infección vírica provoca una inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales así como una alteración del mecanismo de limpieza del moco por los cilios de la mucosa. Esto junto con la inmadurez del sistema inmune del niño explican la aparición de la sinusitis. El papel de la rinitis alérgica como favorecedora de la sinusitis es aceptada, aunque en mucha menor medida que las IVRS.

 

El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, basado en los hallazgos exploratorios en el niño y la presencia de un antecedente catarral. La radiografía de senos, cada vez más, se considera una prueba diagnóstica innecesaria ya que su normalidad no descarta la presencia de sinusitis, además de exponer al niño a una dosis de radiación no innocua. La realización de un TAC sólo estaría justificado cuando se sospechan complicaciones o cuando se programa para cirugía en caso de sinusitis crónica. La realización de un cultivo para saber el germen responsable carece de utilidad clínica y no modifica el tratamiento salvo raros casos.

 

Aparte del tratamiento con lavados nasales y aquellos otros utilizados para el control de la fiebre o el dolor, la prescripción de un antibiótico ha de ser correctamente valorada. La utilización indiscriminada de antibióticos para el tratamiento de las infecciones de vías respiratorias superiores ha provocado la aparición de cepas resistentes en las bacterias contra las que se dirigen estos fármacos. Teniendo en cuenta que la mayoría de estas infecciones están causadas por virus sobre los que no actúan los antibióticos es un error pautarlos de forma generalizada desde el comienzo del proceso. Se han de utilizar, por tanto, cuando el curso evolutivo de la enfermedad lo aconseje o cuando aparezcan complicaciones.

  

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Dr. Rafael Pérez
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